INSCRIPTIONS SÉJOUR ADAPTÉ Séjour adapté été 2027 Il ne reste plus que 24 place(s) disponible(s). Si vous inscrivez plus de 24 personne(s), vous serez tous placés en liste d'attente. Vous devez restreindre le nombre de participants (24) que vous inscrivez si vous ne désirez pas être placé en liste d'attente. INSCRIPTION AU SÉJOUR "HANDICAP VISUEL" À VALLECROSIA. IMPORTANT : >> merci de remplir une inscription par personne (donc deux inscriptions pour un couple) ; >> sachiez que, une fois saisies toutes vos données, il vous sera demandé de vérifier les informations et de confirmer l'inscription (autrement dit : assurez-vous de bien suivre le processus jusqu'au bout ! ;-)) Séjour adapté pour personnes aveugles et malvoyantes MES COORDONNÉES Civilité Mme M. et Mme M. Prénom * Nom de famille * Email * Date de naissance * Appt - étage - escalier BP - Lieu dit N° et libellé voie * Code postal * Ville Pays - sélectionner Pays - France Afrique du Sud Algérie Allemagne Angola Argentine Australie Autriche Belgique Brésil Bulgarie Cameroun Canada Chili Chypre Côte d'Ivoire Croatie Danemark Espagne États-Unis Finlande Gabon Ghana Grèce Guadeloupe Guyane Française Haïti Hongrie Irlande Islande Italie La République Démocratique du Congo Liban Liechtenstein Lituanie Luxembourg Madagascar Malte Maroc Martinique Moldavie Monaco Niger Norvège Nouvelle-Calédonie Pays-Bas Pologne Polynésie Française Portugal République Centrafricaine République du Congo République Tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovénie Suède Suisse Togo Tunisie Téléphone portable * Je suis : Un homme Une femme Je suis : * aveugle ou malvoyant guide accompagnateur (voyant) DES DÉTAILS POUR VIVRE LE SÉJOUR AU MIEUX Je souhaite réserver * Chambre double Chambre simple (supplément 30 euros/jour) Je viens avec mon chien guide * Oui Non J'utilise une canne blanche * Oui Non Je lis le braille * Oui Non Je lis les caractères agrandis * Oui Non J'arrive * Par le train à Nice En voiture à Vallecrosia Autre Si vous avez répondu "autre" à la question précédente, merci de préciser MA SANTÉ Je souffre d'un handicap autre que le handicap visuel * Oui Non Si oui, quel autre handicap ? Je suis un traitement médical * Oui Non J'ai besoin de soins quotidiens * Oui Non Si oui, j'ai besoin de soins quotidiens Par le médecinPar l'infirmierPar le kinésithérapeuteAutre Si vous avez répondu "autre" à la question précédente, merci de préciser J'ai besoin d'aide pour la toilette et l'hygiène personnelle * Oui Non Je suis un régime alimentaire * Oui Non Si oui, lequel ? J'ai des allergies * Oui Non Si oui, lesquelles ? Randonnée : quelles sont mes capacités ? PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'URGENCE Son prénom * Son nom * Son adresse Son code postal Sa ville Son numéro de téléphone portable * Son adresse e-mail QUESTIONS ADMINISTRATIVES Infos et image J'accepte de recevoir des informations sur les projets de la Fondation La Cause J'accepte que mon image soit utilisée pour la communication de la Fondation La Cause Question particulière 750 * Acompte - 400,00 € Solde - 350,00 € Totalité - 750,00 € Supplement chambre simple - 180,00 € Total Options de paiement Moyen de paiement Carte Bancaire/Apple Pay/SEPA Carte bancaire Je paierai par chèque ou par virement Vérifier .
