Voyage au Togo – inscription Voyage au Togo Voyage au Togo VOTRE IDENTITÉ (UN FORMULAIRE PAR PERSONNE) Civilité (homme ou femme) * Mme M. et Mme M. Prénom * Nom de famille * Nom de fille Courriel * Date de naissance * Téléphone * BP - Lieu dit Code postal * Ville * Pays * - sélectionner Pays - France Afrique du Sud Algérie Allemagne Angola Argentine Australie Autriche Belgique Brésil Bulgarie Cameroun Canada Chili Chypre Côte d'Ivoire Croatie Danemark Espagne États-Unis Finlande Gabon Ghana Grèce Guadeloupe Guyane Française Haïti Hongrie Irlande Islande Italie La République Démocratique du Congo Liban Liechtenstein Lituanie Luxembourg Madagascar Malte Maroc Martinique Moldavie Monaco Niger Norvège Nouvelle-Calédonie Pays-Bas Pologne Polynésie Française Portugal République Centrafricaine République du Congo République Tchèque Réunion Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovénie Suède Suisse Togo Tunisie ÉLÉMENTS DU PASSEPORT POUR LA RÉSERVATION DU BILLET D'AVION Envoyer une copie du document à julien.coffinet@lacause.org ou à Fondation La Cause 69 avenue Ernest Jolly 78955 Carrières-sous-Poissy Nom de famille figurant sur le document officiel * Tous les prénoms figurant sur le document officiel * Type document * Carte nationale d'identité Passeport Autre Si "autre", précisez N° document * Date expiration * Pays émetteur * POUR VOYAGER CONFORTABLEMENT Êtes-vous à mobilité réduite ? * Oui Non Si oui, précisez Avez-vous des allergies ? * Oui Non Si oui, précisez TARIF Tarif(s) de l'événement * Acompte - 600,00 € Totalité pour une personne y compris le voyage - 1 800,00 € Total Options de paiement Moyen de paiement Carte Bancaire/Apple Pay/SEPA Je paierai par chèque ou par virement S'inscrire